Юридическая оценка так называемой аренды операционной

Случаи нечестного заработка врачей любой специальности возникают в современном мире очень часто. В большей мере, таким способом наживаются доктора, имеющие доступ и выписывающие медикаменты, действие которых размыто, в силу медленной динамики при попадании в организм. Чаще всего, это фармацевты, гастроэнтерологи и, конечно, косметологи. Доверчивые пациенты принимают предписанные средства, которые производят минимальный положительный эффект, не оказывают вообще никакого действия или вредят.

Более того, сейчас многие больницы испытывают дефицит рабочего пространства, которое занимают частные доктора. Всё это решается на структурном уровне – официально. Таким образом, кабинеты узких специалистов, операционные и лаборатории в государственных клиниках обзаводятся своим «прайсом» на услуги.  


Нарушения, которые могут иметь место при предоставлении медицинских косметологических услуг и ответственность за них, можно разделить на две основные группы:

Первая группа – ответственность, связанная с нарушением установленного порядка ведения хозяйственной деятельности при предоставлении медицинских услуг.

Вторая группа – ответственность, связанная с нарушением требований к порядку предоставления медицинских услуг.

При этом к собственно понятию «врачебная ошибка» мы относим вторую группу, так как экономическую деятельность (получение дохода) при предоставлении медицинских косметологических услуг должна осуществлять лицензированная организация, а не специалист. Однако, в сфере предоставления инъекционных услуг наиболее распространены нарушения первой группы. Именно косметологи, владеющие навыками применения БТА, филлеров, волюмайзеров и мезопрепаратов, составляют подавляющее большинство так называемых частнопрактикующих врачей, оказывающих услуги вне медицинской организации (пациентам на дому) или в «арендованных» у медицинской организации кабинетах. Эта группа специалистов может быть привлечена к ответственности за нарушения, предусмотренные законодательством в сфере хозяйственной деятельности. В данной статье мы рассмотрим обе группы нарушений, влекущих ответственность косметологов.

Группа 1. Ответственность, связанная с нарушением установленного порядка ведения хозяйственной деятельности при предоставлении медицинских услуг

Врачи, работающие в клиниках: сотрудники клиник

Врачи, должным образом оформленные в организации как сотрудники, к данному виду ответственности не привлекаются, так как в соответствии с действующим законодательством за правильность ведения хозяйственной деятельности, налоговые и экономические нарушения и соответствующую организацию медицинской деятельности (от контроля качества предоставляемых медицинских услуг до порядка утилизации медицинских отходов и т. д.) ответственность несут руководители организации и в целом организация, получающая от данной деятельности доход. В таких случаях административные штрафы могут быть применены к организации или соответствующим должностным лицам, а уголовной ответственности подлежат должностные лица организации, своими действиями/бездействиями приведшие к выявленным нарушениям. Если доказать причастность врача- специалиста к общему руководству организации не удастся, то он никак не может быть привлечен к ответственности за нарушения данной группы! Правда, в косметологических клиниках нередки случаи внутреннего совмещения врачом двух должностей: врача-косметолога и руководителя (главного врача или руководителя медицинского структурного подразделения предприятия (не путать с заведованием отделением)). В этом случае надо внимательно изучить должностную инструкцию по руководящей должности. В ней, для того чтобы избежать ответственности по данной группе нарушений, не должны быть указаны функциональные обязанности общего хозяйственного и экономического руководства, а отражены лишь обязанности обеспечения «клинического» процесса и связанного с этим функционала. К сожалению, есть случаи, когда в должностные инструкции главного врача в частных клиниках «механически» переносятся обязанности в соответствии Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 г. N 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». В упомянутом Приказе, исходя из логики бюджетных медицинских организаций, должность главного врача приравнена к руководителю организации (президенту компании и т. д.), то есть единоличному исполнительному органу с соответствующим набором административных функций, включая утверждение налоговой отчетности. Для частной клиники это соответствует должности генерального директора. Если в должностной инструкции главного врача будут отражены такие административно-хозяйственные функции, то данное лицо можно будет привлечь к ответственности по рассматриваемой группе нарушений. В этом случае это будет ответственность в связи с выполнением врачом функций руководящего работника организации, а не врачебная ответственность, связанная с непосредственно оказанием медицинской услуги.

Врачи, работающие в клиниках: осуществляющие деятельность по договорам аренды кабинетов/операционных как индивидуальные предприниматели (ИП)

Аренда помещений в лицензированных клиниках является очень распространенной технологией оформления отношений организации и врача на рынке частных медицинских организаций, в частности предоставляющих косметологические услуги и услуги пластической хирургии. Это явление присутствует не только в небольших организациях, где незнание основ законодательства в сфере здравоохранения объяснимо отсутствием соответствующих административных работников, но, нередко, встречается и в практике больших и даже сетевых клиник, где присутствует целый штат менеджеров и юристов. Оформление отношений с врачом в качестве индивидуального предпринимателя объясняется «видимой легальностью» оформления и при этом «оптимизацией налоговых платежей», то есть экономией средств на Фонд оплаты труда (далее – ФОТ). Действительно, в случае если клинике оказываются услуги иным субъектом хозяйствования, в том числе ИП, ответственность за оплату налогов по ФОТ ложится на исполнителя. При этом с реальной заработной платы за выполненные работы оплачивается (причем самим ИП) всего 6% налога с оборота, если врач-ИП находится на упрощенной системе налогообложения, вместо более чем 40% обязательных платежей с ФОТ, включая 13% подоходного налога с физических лиц, также оплачиваемого организацией. Но такой метод абсолютно неприемлем с точки зрения требований лицензирования. В соответствии с законодательством лицензии выдаются одной организации на конкретный адрес, с указанием разрешенных видов работ и услуг и с указанием конкретных штатных специалистов, оказывающих услуги. А в случае с арендой ИП есть два явных нарушения. Во-первых,врач-ИП не является штатным специалистом организации, что является обязательным условием при работе с медицинской лицензией. ИП не связан с организацией трудовым договором и как арендатор не должен выполнять, как это должен делать штатный работник, обязательные требования, предъявляемые к организации в связи с оказанием медицинских услуг. Следовательно, контроль качества и безопасности оказанных врачом-ИП медицинских услуг организация в своих помещениях обеспечить не может. Во-вторых,лицензии не могут быть переданы от одного субъекта хозяйствования другому. В случае если медицинская организация не осуществляет разрешенных работ в указанном в лицензии помещении, то она должна заявить об этом в органы лицензирования, но другому субъекту хозяйствования право предоставления медицинских услуг автоматически на основании двухстороннего соглашения не передается. Такое право может быть предоставлено лишь новой лицензией, выданной уполномоченным государственным органом. Поэтому при сдаче клиникой помещения в аренду врачу-ИП нарушения совершают обе стороны договора: как арендатор, так и арендодатель. Арендатор, врач, зарегистрированный как ИП осуществляет медицинскую деятельность, не имея лицензии на данный вид работ, а организация, предоставляющая помещения в аренду нарушает требования законодательства в сфере лицензирования, допуская постороннее для организации лицо к обслуживанию пациентов в своей организации. Тем самым организация содействует незаконной деятельности ИП, заведомо зная о намерениях выполнения ИП медицинских услуг без соответствующей лицензии. При этих нарушениях, помимо административной ответственности (штрафы или приостановка деятельности), возникающей в соответствии с нормами Кодекса об административных правонарушениях РФ (далее – КоАП РФ), в случае причинения вреда здоровью граждан или причинения крупного ущерба могут применяться и статьи Уголовного кодекса РФ (далее – УК РФ), предусматривающие санкции в диапазоне от штрафов и до лишения свободы.

Статья 171 УК РФ.Незаконное предпринимательство 1. Осуществление предпринимательской деятельности без регистрации или без лицензии в случаях, когда такая лицензия обязательна, если это деяние причинило крупный ущерб гражданам, организациям или государству либо сопряжено с извлечением дохода в крупном размере, наказывается штрафом в размере до 300 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до двух лет, либо обязательными работами на срок до 480 часов, либо арестом на срок до 6 месяцев.

Статья 235 УК РФ.Незаконное осуществление медицинской или фармацевтической деятельности 1. Осуществление медицинской или фармацевтической деятельности лицом, не имеющем лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека, наказывается штрафом в размере до 120 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного года, либо ограничением свободы на срок до 3 лет, либо принудительными работами на срок до 3 лет, либо лишением свободы на тот же срок. 2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается принудительными работами на срок до 5 лет либо лишением свободы на тот же срок. Наряду с данными нарушениями в таком «арендном» варианте взаимодействия могут присутствовать и иные нарушения, в частности связанные с расчетно-кассовым обслуживанием. Чаще всего при «аренде кабинета» оплату за выполненные работы врач-арендатор принимает самостоятельно, не имея при этом по указанному адресу зарегистрированной ККМ и не заявляя в налоговые органы информацию об осуществлении хозяйственной деятельности по фактическому (арендуемому) адресу предоставления услуг, ошибочно полагая, что от данных видов ответственности его защищает факт регистрации арендодателя по указанному адресу. Но если деньги за оказанные услуги принимает организация- арендодатель (клиника), а не врач-ИП, то также присутствует грубое нарушение, так как принятие платежей за иной субъект хозяйствования возможно только при регистрации организации в качестве платежного агента, что в случаях с клиниками неосуществимо. К сожалению, повсеместное распространение практики аренды кабинетов, при этом даже у крупных клиник, создают на рынке частных медицинских услуг ошибочное впечатление о законности данной деятельности. Однако, наличествующие факты возбужденных уголовных дел и судебные решения, назначающие наказания в виде штрафов и лишения свободы, доказывают обратное. Очень жаль, что зачастую таким наказаниям подвергаются успешные квалифицированные врачи, выполняющие медицинские услуги на высоком профессиональном уровне. При этом, как известно, незнание закона не освобождает от ответственности.

Врачи, работающие в клиниках: врачи, работающие по договорам подряда/услуг Иной вариант неправомерной деятельности, имеющий место при предоставлении медицинских услуг и влекущий ответственность – оформление взаимоотношений «клиника-врач» по средствам договоров услуг или подряда. Выбор такого варианта отношений еще менее обоснован с точки зрения работодателя, чем рассмотренный ранее вариант с ИП. В данном случае, так как услуги организации оказывает физическое лицо, вся ответственность оплаты обязательных платежей с ФОТ ложится на работодателя, и выплачиваются они в том же объеме, что и со штатных работников (за исключением выплат в фонд социального страхования на случай несчастных случаев и заболеваний на производстве). Так, существенной экономии средств не происходит. Как правило, такие схемы взаимодействия объясняются желанием работодателя упростить процесс увольнения сотрудника, так как прекращение отношений с работником может быть осуществлено простым уведомлением о расторжении договора услуг. Однако, подмена трудового договора, регулируемого Трудовым законодательством договором подряда или возмездного оказания услуг, регулируемого нормами Гражданского кодекса, имеет ряд неблагоприятных последствий. Во-первых,если такой договор услуг будет оформлен с врачом с указанием места работы, графика работы и/или с перечислением в договоре функциональных обязанностей, входящих в должностные инструкции штатных врачей-специалистов, то вне зависимости от его названия (договор оказания услуг, договор подряда) он будет толковаться Трудовой инспекцией и судами как трудовой договор, со всеми вытекающими из этого обязанностями работодателя в соответствии с Трудовым кодексом РФ (далее – ТК РФ). Если врач, оформленный по договору услуг, будет уволен, он в судебном порядке добьется восстановления в должности с обязательством выплат ему работодателем всех причитающихся платежей за вынужденный простой, а так как такие судебные споры могут длиться от полугода и более, клиника выплатит врачу заработную плату за весь период его бездействия в связи с незаконным увольнением. Дополнительно к этому будет наложен штраф на организацию за нарушение трудового законодательства. Во-вторых,как и в случае с ИП, врач, оформленный по договору услуг, не являясь штатным сотрудником, не может быть допущен к выполнению работ и услуг, разрешенных клинике медицинской лицензией. Правда, в отличие от варианта работы «аренда ИП» ответственность в этом случае ложится исключительно на работодателя. Врач не будет нести ответственность за нарушения требований лицензирования при предоставлении медицинских услуг.

Врачи, не работающие в клиниках: врачи «частной практики» В сегменте предоставления медицинских услуг именно врачи- косметологи наиболее склонны к такому виду практики. При этом, как уже отмечалось, наибольшее распространение по вполне понятным причинам имеет место со стороны специалистов по инъекционной косметологии. В условиях кризиса количество уходящих на «надомную работу» вне медицинских организаций косметологов только увеличивается. Учитывая существенную привязанность к специалисту в данном сегменте косметологических услуг, клиники испытывают большие сложности в связи с потерей больших групп лояльных пациентов. Незаконность такой деятельности очевидна для всех, включая самих специалистов, предоставляющих данные услуги. Понятие «врач частной практики» в российском законодательстве отсутствует. Для осуществления коммерческой деятельности и получения дохода при предоставлении медицинских услуг на территории РФ должен быть зарегистрирован субъект хозяйствования. Это может быть юридическое лицо: коммерческое (чаще ООО) или некоммерческое (автономная некоммерческая организация, некоммерческое партнерство) - либо индивидуальный предприниматель с обязательным получением соответствующей лицензии на осуществляемые виды деятельности. Имевшие место на протяжении последних двух лет ожидания части врачей-косметологов о возможном предоставлении права на частную практику в связи с введением аккредитации медицинских работников развенчались после полного разъяснения сути и процедуры прохождения аккредитации.

Несмотря на массовый характер и очевидные нарушения при оказании медицинских услуг на дому без соответствующей лицензии (а в косметологии и при наличии медицинской лицензии выездной вид предоставления услуг в соответствии с порядком оказания медицинских услуг по профилю «Косметология» не предусмотрен) именно по данному виду правонарушений законодательством предусмотрены минимальные наказания. Применимый штраф по КоАП в данном случае не превышает 2500 рублей.

Статья 14.1 КоАПОсуществление предпринимательской деятельности без государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии) для граждан предусматривает штраф от 2000 до 2500

Для привлечения к уголовной ответственности врачей-надомников по ранее указанным статьям 171 и 235 УК РФ необходимо доказать факт причинения вреда здоровью или крупного ущерба гражданам, что без (да и при наличии) жалобы со стороны пациента практически невозможно. Применить иные статьи УК РФ, связанные с экономическими преступлениями, например, статью 198, не представляется возможным, так как доказать факт получения «частнопрактикующим» врачом дохода и сокрытия его от налогообложения в крупном размере (в настоящее время от 1 800 000 рублей) или особо крупном (от 9 000 000 руб.) на практике не удастся.

Статья 198 УК РФ.Уклонение от уплаты налогов и (или) сборов с физического лица

1. Уклонение от уплаты налогов и (или) сборов с физического лица путем непредставления налоговой декларации или иных документов, представление которых в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах является обязательным, либо путем включения в налоговую декларацию или такие документы заведомо ложных сведений, совершенное в крупном размере, наказывается штрафом в размере от 100 000 до 300 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до двух лет, либо принудительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до 6 месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года. 2. То же деяние, совершенное в особо крупном размере, наказывается штрафом в размере от 200 000 до 500 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от 18 месяцев до 3 лет, либо принудительными работами на срок до 3 лет, либо лишением свободы на тот же срок.

Группа 2. Ответственность, связанная с нарушением требований к порядку предоставления медицинских услуг

В данной группе мы опишем виды ответственности и санкции, применяемые в отношении врачей, работающих в лицензированных организациях (клиниках) и возникающих при неисполнении требований, непосредственно связанных с их профессиональной деятельностью. В первую очередь следует отметить, что юридическое понятие «врачебная ошибка» в законодательстве РФ не закреплено. Поэтому для квалификации нарушений используются положения отдельных статей, применимых не только к медицинским работникам. Возможные виды ответственности можно разделить на две группы – гражданско-правовая ответственность и уголовная ответственность.

Гражданско-правовая ответственность врачей-косметологов

Гражданско-правовая ответственность может возникать при обращении потребителя услуги (пациента) с претензией на качество оказанной услуги и требованием о возмещении вреда. При досудебном порядке рассмотрения претензии пациент обращается непосредственно в клинику. В случаях, если в досудебном порядке спор не урегулирован, в суд подается иск с требованием компенсации морального вреда в связи с повреждением здоровья при оказании медицинской помощи и возмещения имущественного ущерба – если были затраты на восстановление здоровья, приобретение лекарств, иные расходы, связанные с некачественно оказанной услугой и устранением ее последствий. Иск подается по месту нахождения ответчика, по месту жительства истца или по месту причинения вреда (ст. 28, ч. 5, 7 ст. 29 ГПК РФ). Сроки исковой давности на такие требования не распространяются, но возмещению подлежат затраты не более чем за три года, предшествовавшие предъявлению иска (абз. 4 ст. 208 ГК РФ). В зависимости от обстоятельств дела и выбранной позиции требования могут быть основаны ст. 15, 150, 151, 401, 1064, 1068, 1084–1094, 1095–1098, 1099, 1101 ГК РФ; ст. 98 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, положениях Закона о защите прав потребителей. Естественно, что ответчиком по иску является медицинская организация, а не врач. Но организация, к которой предъявлен иск, возместив ущерб пациенту, в свою очередь может – и на практике предъявляет - имущественное требование к врачу в порядке регресса, так как врачу были вменены по должности соответствующие обязанности о предоставлении медицинских услуг в соответствии с установленными Порядками оказания медицинской помощи. Для большинства дел о некачественно оказанной медицинской услуге характерна именно гражданско-правовая ответственность. Следует иметь в виду, что при предоставлении медицинских услуг по профилю «Косметология» большинство претензий и исков от пациентов подается в связи с недостижением ожидаемого и/или заявленного эффекта от медицинского вмешательства. При этом в исковых требованиях формулируются такие неоправдавшиеся ожидания характеризуются как некачественно оказанная услуга. Анализ судебных решений показывает, что суды точно разделяют понятие «эффект» и «качество услуги». Судебная практика идет по следующему пути: косметологические услуги направлены на устранение косметических дефектов, на улучшение внешнего вида; данные услуги не являются необходимостью, как правило, не имеют целью излечение от заболевания, а значит, пациент сознательно и без какой бы то ни было необходимости (угрозы жизни или здоровью) соглашается на эти манипуляции. Соответственно, ответственность за достигнутый результат не может быть возложена на врача-косметолога. Эффект при оказании медицинской помощи по зарегистрированным Минздравом России методикам не является зоной ответственности врача в случае, если услуга была выполнена качественно. В этой связи понятие «качество медицинской услуги» является ключевым при рассмотрении споров и установлении ответственности врача и организации. И если для обеспечения качества оказания услуг к организации предъявляется широкий ряд требований (от организации внутреннего контроля качества и работы врачебной комиссии до оснащения и контроля обращения лекарственных средств в клинике), то сфера ответственности врача-косметолога лежит в соблюдении установленных порядков оказания медицинских услуг. Основные критерии качества оказания медицинской услуги отражены в Приказе Минздрава России N 422ан 07.07.2015 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

К таким критериям относятся (приводится неполный перечень): А) Правильность отражения оказанной услуги в медицинской карте пациента (ф025/у) – Приказ Минздрава России N 834н от 15.12.2014 г. «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»; Б) Соответствующее информирование пациента о предоставляемых услугах и оформление информированного добровольного согласия - Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" В) Соблюдение порядков первичного и повторного приема, а также составление плана лечения - Приказ Минздравсоцразвития РФ N 381н от 18.04.2012 г. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Косметология».

Все перечисленные критерии находятся в зоне ответственности врача, так как указанные документы оформляются врачом-косметологом. В случае выявления нарушений в заполнении указанных документов организация может «перенаправить» имущественные претензии со стороны пациента врачу, так как будет доказана персональная вина сотрудника-исполнителя услуги в некачественном ее предоставлении.